Civilité :
MMme

Votre prénom :

Votre nom :

Date de naissance :

Votre adresse complète :

Code postal :

Ville :

Votre email :

Votre téléphone :

Consacrez-vous 100% de votre temps à votre entreprise ?
OuiNon

Si non, êtes-vous :
---étudiantsalariéengagé sur une autre activité en tant qu'entrepreneurautre

Présentez vous en quelques lignes :

Nom de l'entreprise :

Numéro SIRET :

Date de création :

Description de l'activité et état d'avancement :

Avez-vous déjà participé à un programme d'accompagnement à l'entrepreneuriat ?
NonOui :

Si oui lequel

Quelles sont les motivations qui vous ont poussé à vous lancer ?

Quels objectifs avez-vous pour le développement de votre entreprise ?

Comment avez-vous connu le programme Bâtisseurs d'avenir ?

Quelles difficultés avez-vous rencontré ?

Qu'attendez-vous du programme ?

Comment pensez-vous pouvoir contribuer au succès du programme ?

Êtes-vous prêt à vous rendre disponible au minimum 1 journée par mois en moyenne sur toute la durée du programme ?
OuiNon

Si vous n'êtes pas sélectionné, quel autre type d'accompagnement allez-vous chercher ?